Jak rozlišit nekrózu?

Aseptická nekróza je těžké polyetiologické onemocnění spojené s odumíráním osteocytů (kostních buněk) a destrukcí kostní tkáně, často v subchondrální zóně (v blízkosti kloubu), rychle vedoucí k rozvoji artrózy postiženého kloubu.

Existují primární (spontánní, idiopatické) osteonekrózy, jejichž příčina je často neznámá, a sekundární, rozvíjející se po úrazu, s porušením celistvosti cév (zlomenina krčku stehenní kosti, traumatická luxace kyčle, impresní zlomenina kondyly femuru a tibie) nebo při užívání glukokortikoidů, abúzu alkoholu, ozařování nebo chemoterapii, autoimunitních onemocněních, hyperlipidémii, onemocnění jater a selhání jater, různých koagulopatiích (poruchy krevní srážlivosti). Onemocnění se může vyvinout také po potápění a jiných hyperbarických stavech, během těhotenství.

Nejčastější lézí je hlavice stehenní kosti

(kyčelní kloub) a kondyly femuru a tibie (kolenní kloub). Talus, hlava pažní kosti a další místa jsou méně časté.

Existují dva hlavní mechanismy rozvoje osteonekrózy:

• Lokální porucha prokrvení v důsledku tvorby krevních sraženin v malých cévách vedoucí k odumírání kostních buněk, destrukci kostní tkáně a rozvoji artrózy postiženého kloubu. Tento mechanismus je častější u sekundární osteonekrózy.

• Narušený metabolismus (metabolismus) kostní tkáně s převahou destrukce nad tvorbou kosti, vedoucí k mikrofrakturám kostních trámců s následnými potížemi s venózním odtokem, zvýšeným intraoseálním tlakem, odumíráním kostních buněk a destrukcí subchondrální kosti. Druhý mechanismus je častější u primární pontinní nekrózy, kdy není příčina známa.

V obou případech dochází k destrukci kostní tkáně s následným rozvojem artrózy kloubu.

Včasná diagnostika, která umožňuje identifikovat patologický proces v raném stadiu, a včasné zahájení adekvátní terapie s přihlédnutím k mechanismům vývoje onemocnění umožňuje zastavit vývoj onemocnění a zachovat funkci kloubů.

Osteonekróza hlavice stehenní kosti je detekována častěji u mladých mužů ve věku 30-45 let. Aeptická nekróza hlavice femuru může být asymptomatická a může být detekována náhodným rentgenem. Typickým projevem onemocnění je výskyt bolestí v oblasti třísel, zhoršených chůzí a fyzickou aktivitou, které mohou vyzařovat do hýždí, přední vnitřní části stehna a kolenního kloubu. Bolestivý syndrom je pulzující, hluboký, přerušovaný. Často vzniku bolesti předchází intenzivní fyzická aktivita, užívání léků proti bolesti má krátkodobý účinek. Vzhledem k uvedené bolesti jsou pacienti často léčeni pro „bederní osteochondrózu“, „radikulitidu“, „ischias“ nebo „artrózu“ kolenního kloubu.

Později s progresí onemocnění se objevuje kulhání, omezení pohybů v kloubu: primárně vnitřní rotace, flexe a abdukce, objevují se „cvakání“ v kloubu při vstávání nebo zevní rotaci addukované kyčle, v pokročilých případech deformace kloubu a dochází k svalové atrofii.

Osteonekróza kondylů stehenní a holenní kosti (kolenního kloubu) je častější u žen nad 50 let, méně častá u mužů. Jedním z rizikových faktorů osteonekrózy femorálních a tibiálních kondylů je obecná ztráta kostní minerální denzity a přítomnost systémové osteoporózy.

Pacient zpravidla pociťuje bolesti v kolenním kloubu, které se zesilují při pohybech v kloubu, chůzi do schodů, často jsou bolestivé, vyskytují se v klidu i v noci a ruší spánek. Obvykle chybí otoky měkkých tkání kloubní oblasti a zarudnutí kůže, teplota kůže v oblasti kloubu zůstává normální nebo mírně zvýšená. Při aseptické nekróze je bolest velmi intenzivní, ale neodpovídá závažnosti změn na rentgenovém snímku. Začíná náhle, na pozadí úplné pohody, často po zvýšené zátěži kloubu. Účinek užívání léků proti bolesti je krátkodobý nebo chybí. V pozdějších stádiích onemocnění může být bolestivý syndrom konstantní a rozvíjejí se omezení pohybu v kloubu.

Osteonekróza talu se u většiny pacientů rozvine po poranění hlezenního kloubu, zejména pokud nebyl hlezenní kloub po úrazu správně fixován. Mám obavy z bolesti chodidla a hlezenního kloubu, která se zintenzivňuje fyzickou aktivitou, chůzí, během.

Jak podezřívat osteonekrózu?

Včasná diagnostika onemocnění zvyšuje šance na úspěch konzervativní terapie. Časná stádia jsou považována za léze před kolapsem (destrukcí) subchondrální kosti (kost v blízkosti kloubu) a deformací kloubního povrchu.

1. Bolest v kloubu se může objevit bez zjevné příčiny, někdy po zvýšené zátěži pár dní před syndromem bolesti.

2. Při užívání léků proti bolesti bolestivý syndrom nezmizí do 5-7 dnů.

3. Změny na rentgenovém snímku neodpovídají závažnosti bolestivého syndromu.

4. Pacient pravidelně užívá glukokortikoidy nebo má systémové onemocnění a má bolesti v oblasti kloubu.

Metody diagnostiky

Rentgenová diagnostika je nejdostupnější, ale má významný nedostatek v diagnostice osteonekrózy – změny kostní tkáně na rentgenovém snímku se objevují až v pozdních stadiích onemocnění. Radiografie kloubu však umožňuje identifikovat hrubé změny v kostech a provést diferenciální diagnostiku s řadou dalších onemocnění, které mohou být také asymptomatické.

Magnetická rezonance je hlavní metodou pro detekci časných stádií aseptické kostní nekrózy. Umožňuje diagnostikovat onemocnění v nejranějších stádiích, které se projevuje otoky kostní tkáně. Doporučuje se provádět magnetickou rezonanci (MRI) na stroji se silou magnetického pole alespoň 1,5 Tesla. Počáteční stadia aseptické kostní nekrózy lze odhalit pouze vyšetřením MRI.

CT vyšetření. Pokud MRI není možné, doporučuje se počítačová tomografie kloubu. CT vyšetření je předepsáno také při rozhodování o nutnosti chirurgické léčby, výběru způsobu intervence, provádění diferenciální diagnostiky mezi časným a pozdním třetím stádiem nebo sledování dynamiky rozvoje aseptické nekrózy po chirurgické léčbě.

Dvouenergetická rentgenová denzitometrie je studie, která umožňuje měřit množství kosti podle obsahu minerálů (hlavně vápníku) v kostní tkáni a hodnotit celkový úbytek kostní tkáně. Zpravidla se předepisuje k vyloučení systémové osteoporózy.

Laboratorní diagnostické testy. Laboratorní vyšetření (klinické vyšetření krve, biochemické vyšetření krve a moči, krevní koagulogram, krevní parathormon) se doporučují pro diferenciální diagnostiku osteonekrózy s jinými onemocněními kostí a kloubů a volbu adekvátní farmakologické terapie.

U osteonekrózy nemá klinický krevní test a indikátory homeostázy vápníku žádné odchylky od normy. Při zjištění hyperkalcémie a hyperkalciurie bude nutné vyloučit hyperparatyreoidní osteodystrofii a onkologickou patologii; v případě hypokalcémie vyloučit osteomalacii; pokud se hladina parathormonu odchyluje, vyloučit hyper- nebo hypoparatyreózu různého původu; pokud se ESR zvýší nebo jsou v krevním obrazu abnormality, vylučte patologii kostní dřeně.

Taktiku léčby osteonekrózy určuje ortopedický traumatolog individuálně v závislosti na lokalizaci a stádiu onemocnění.

Rozlišují se následující typy terapie:

1. konzervativní (bez chirurgického zákroku, ale s imobilizací poraněné končetiny), medikamentózní terapie (předepisování léků na léčbu osteonekrózy). Konzervativní terapie je účinná v časných stádiích onemocnění.

2. chirurgické (osteotomie, kloubní náhrada). V pokročilých a pozdních stádiích se častěji používá chirurgická léčba.

Vyložení ortopedického kloubu.

Odlehčení kloubů dolních končetin v časných stádiích avaskulární nekrózy je nezbytné pro snížení rizika otisku kloubní plochy. Při chůzi se zatížení kloubu zvyšuje 3,5krát, což může být pro pacienta v akutní fázi aseptické nekrózy kritické. Vyložení po dobu kratší než 3 měsíce není dostatečné, protože cyklus remodelace (restrukturalizace) určité oblasti kostní tkáně i za příznivých podmínek trvá 3 měsíce.

S poškozením kyčelního kloubu

Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce.

Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

Pokud je kolenní kloub poškozen, existují 2 možnosti, jak kloub vyložit:

1. Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce. Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

2. Fixace kolenního kloubu v ortéze s bočními podpůrnými vložkami (plastovými nebo kovovými) a páskami na suchý zip na stehně a bérci pro kontrolu komprese a snížení rizika otoku měkkých tkání. S oporou při chůzi o hůlce, která by měla být v ruce naproti postiženému kloubu.

S poškozením hlezenního kloubu

Odlehčení hlezenního kloubu se provádí ve fixační ortéze s pevnými bočními podpěrami a hůlkou v ruce na opačné straně léze.

Lékařská terapie

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože Je nutné zvolit optimální, účinný a bezpečný léčebný režim, který zohledňuje nejen povahu kloubního poškození, ale také doprovodná onemocnění kardiovaskulárního systému, trávicího traktu, jater, ledvin a dalších vnitřních orgánů. Nekontrolované užívání léků může způsobit vážné komplikace a být zcela neúčinné.

Pro aseptickou kostní nekrózu se používají následující léky: analgetika, vazodilatátory, chondroprotektory, vitamin D3, vápník, fosfor a v některých případech kyselina zoledronová. Užívání léků je většinou dlouhodobé a vyžaduje pravidelné krevní testy.

Intraartikulární terapie

1. Směs ozon-kyslík. V počátečních stádiích aseptické nekrózy je možné podávat směs ozon-kyslík pro úlevu od bolesti a zvýšení regeneračního potenciálu tkání. Důvodem pro tuto techniku je výzkum dokazující, že s osteonekrózou se rozvíjí hypoxie (nedostatek kyslíku) kloubní tkáně. Aktivní kyslík zlepšuje metabolismus kloubní tkáně a kožní chrupavky, zabraňuje její další destrukci, obnovuje mikrocirkulaci v postižených tkáních a má regenerační účinek.Ozón má také silný analgetický účinek díky pronikání do oblasti zánětu a oxidaci bolesti K intraartikulární aplikaci se zpravidla používá ozon – směs kyslíku v koncentraci 10 až 20 mcg/ml, injekční objem od 10 do 40 ml, frekvence 2-3x týdně, 5 injekcí v kúře, 1-2 kurzy ročně.

2. Plazma bohatá na krevní destičky (ARP terapie) – zákrok, při kterém je do postiženého kloubu vstříknuta vlastní krevní plazma obohacená o krevní destičky. Obsahuje různé biologicky aktivní látky: růstové faktory aktivující buněčný růst, vitamíny, bílkoviny, různé enzymy, což zlepšuje výživu chrupavek a pomáhá snižovat bolest.

Před zákrokem: několik dní před terapií je nutné vysadit antitrombotika Před zákrokem se doporučuje užívat vitamin C a jíst ovoce bohaté na vitamin C. Před zákrokem přestat pít alkohol a kouřit, dopřát si dobrou noc spát předchozí noc a vyhýbat se stresovým situacím.

Kontraindikace: těžká onemocnění vnitřních orgánů, krevní patologie (trombocytopenie), rakovina, akutní a chronické infekce, virové hepatitidy, cukrovka, těhotenství, stavy imunodeficience.

3. Přípravky kyseliny hyaluronové.

V případě sekundární artrózy, která se často vyvíjí s aseptickou nekrózou, je možná intraartikulární injekce náhrad synoviální tekutiny (protéz). U osteoartrózy dochází k poklesu koncentrace kyseliny hyaluronové v synoviální tekutině. Kyselina hyaluronová je hlavní složkou, která jí dodává vlastnosti lubrikantu a ochranného filmu pro kloubní chrupavku. V tomto ohledu je jednou z moderních metod léčby pacientů s artrózou intraartikulární podávání přípravků kyseliny hyaluronové („tekuté protézy“).

fyzioterapie

Fyzioterapeutická léčba může v některých případech zmírnit příznaky onemocnění a snížit množství užívaných analgetik. Lze použít pulzní elektromagnetickou terapii, hyperbarickou oxygenoterapii a mimotělní terapii rázovou vlnou.

Fyzikální terapie

Tělesná výchova může začít po zmírnění bolesti, obvykle 1 měsíc po propuknutí nemoci.

Terapeutické cvičení zlepšuje krevní oběh, pomáhá obnovit funkci kloubů a zabraňuje vzniku kontraktur.

Operační (chirurgická) léčba

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, traumatolog-ortoped s ohledem na stadium onemocnění a věk pacienta určuje indikace a metody chirurgické léčby.

S aseptickou nekrózou hlavice femuru.

1. Zásah na hlavici stehenní kosti. Aby se zabránilo zhroucení hlavy, provádí se tunelování (dekomprese) postižené oblasti hlavice stehenní kosti. Jedná se o chirurgickou léčebnou metodu prováděnou za účelem zlepšení průtoku krve v kostech za účelem zlepšení výživy a snížení intraoseálního tlaku. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná.

2. Totální náhrada kyčelního kloubu je operace, při které se kloubní komponenty nahrazují implantáty, které mají anatomický tvar zdravého kloubu a umožňují plný rozsah pohybu. Po takových operacích pacient zapomene na bolesti kloubů a vrátí se do aktivního života.

S aseptickou nekrózou kondylů stehenní kosti a holenní kosti (kolenní kloub)

1. Tunelizace (revaskularizační osteoperforace) postižené oblasti kondylu femuru nebo tibie.

2. Artroskopie kolenního kloubu se provádí v případě volného nitrokloubního tělíska nebo blokády kloubu ve flekčním nebo extenzním postavení.

3. Mozaiková osteochondroplastika – transplantace osteochondrálních fragmentů z jedné zdravé, nenosné oblasti kloubu do zóny destrukce chrupavky.

4. Korekce osy končetiny. Při deformaci dolní končetiny (ve tvaru O nebo X) dochází k nerovnoměrnému, nesprávnému rozložení zátěže kolenního kloubu při chůzi, což může vést k rozvoji artrózy. Korekční osteotomie umožňuje ulevit postižené oblasti a vyhnout se rozvoji sekundární artrózy kolenního kloubu.

5. Náhrada kolenního kloubu je velmi precizní chirurgický zákrok, jehož účelem je vrátit pohyblivý, nebolestivý kloub, umožňující návrat do běžného života. Artroplastika kolenního kloubu je nutná, když je destrukce kolena natolik závažná, že intervence zachraňující kloub již nemá smysl. Centrum provádí unikondylární i totální endoprotézu kolene.

Stejně jako běžný kolenní kloub, umělý přesně opakuje prvky normálního kloubu, což umožňuje požadovaný rozsah pohybů. Pro každý konkrétní případ je vybrána vhodná protéza.

Pro osteonekrózu talu

1. Tunelizace (dekomprese) léze.

2. Náhrada hlezenního kloubu – náhrada kloubních ploch hlezenního kloubu umělými. Jedná se o high-tech operaci, která se provádí za účelem zlepšení pohyblivosti v kloubu: obnovení extenze a flexe v kloubu, dosažené snížením bolesti a obnovením anatomicky správného vztahu mezi částmi kloubu.

3. Artrodéza hlezenního kloubu je operace k úplnému znehybnění kloubu, při které bolestivý syndrom odezní, protože v kloubu nedochází k žádnému pohybu nebo tření. Je důležité pochopit, že se jedná o metodu poslední možnosti, výsledky operace jsou nevratné a je nutné o artrodéze hlezenního kloubu rozhodnout odůvodněně.

Obecná doporučení pro medikamentózní léčbu osteonekrózy

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože je nutné zvolit optimální, nejúčinnější a bezpečný režim, zvolit dávky a dávkovací režim. Nekontrolované užívání léků může na jedné straně způsobit těžké komplikace, na druhé straně být zcela neúčinné.

Jaká vyšetření byste měli mít při své první konzultaci s lékařem FCTOE?

1. MRI postiženého kloubu (ne nižší než 1,5 TL) musí být na ploténce (pokud je postižen kyčelní kloub, doporučuje se MRI obou kyčelních kloubů).

2. Krevní testy: 1. Kompletní krevní obraz, ESR, počet leukocytů. 2. Biochemický krevní test: celkový vápník, ionizovaný vápník, fosfor, alkalická fosfatáza, glukóza, kreatinin, urea, celkový bilirubin, AST, ALT, GGT. 3. Krevní parathormon. 4. Krevní osteokalcin. 5. Vitamin 25(OH)D3 v krvi.

3. Analýza moči: 1. Obecná analýza ranní moči. 2. DPID (deoxypyridinolin) ranní moči. 3. Denní vápník v moči.

4. Pro osoby nad 50 let – denzitometrie (krček stehenní kosti a bederní páteř).

Neurolog léčí toto onemocnění.

Domluvit si schůzku
Sdílet:

Kloubní nekróza je odumírání kosti a kloubní tkáně způsobené poruchou krevního oběhu a výživy kloubu. Zpočátku nekrotický proces pokrývá subchondrální část kosti, poté se šíří dále. Vyskytuje se na pozadí zranění, nadměrného stresu a existujících patologií. Hlavními příznaky jsou bolest při pohybu, omezení nebo částečná ztráta pohyblivosti, křeče nebo ochabování svalů.

CMRT specialista říká
Kuchenkov A.V. Ortoped • Traumatolog • Chirurg • Flebolog • Sportovní lékař • 26 let praxe

Datum zveřejnění: 13. července 2021 Datum ověření: 15. srpna 2024 Všechny skutečnosti byly ověřeny lékařem.

Příčiny nekrózy kloubů

utrpěl zranění kolena, zlomeniny krčku stehenní kosti, zlomeniny-vykloubení loketních a hlezenních kloubů
genetická predispozice
existující autoimunitní patologie
zhoršený přívod krve do oblastí kostní tkáně, nedostatek minerálů
nadměrná tělesná hmotnost nebo nadměrný stres
dlouhodobá hormonální a chemoterapie
zneužívání alkoholu

Kromě uvedených důvodů lékaři identifikují idiopatickou nekrózu, která se vyskytuje spontánně neznámé etiologie.

Symptomy patologie

Nekróza hlavy kyčelního kloubu, stejně jako lokalizace patologie v jiných kloubech, je vyjádřena následujícími příznaky:

bolest v zaníceném kloubu, někdy vyzařující
omezená funkčnost ve flexi a extenzi
křupání, cvakání při pohybu

V první fázi se bolest objevuje po fyzické námaze; výskyt bolesti v klidu naznačuje progresi onemocnění.

V pozdější fázi dochází k deformaci kloubu, znatelnému zakřivení a zkrácení kosti. Aseptická nekróza kolenního kloubu, lokalizovaná nejčastěji ve vnitřní části stehenního kloubu, způsobuje těžké kulhání. Pokud je postiženo tibiální plató, pacient čelí ztrátě podpůrných funkcí.

Etapy vývoje nekrózy

Podle přijaté klasifikace se rozlišují tři typy patologických stavů:

aseptická nekróza je závažné onemocnění způsobené odumíráním kostních buněk v důsledku poruchy krevního zásobení, což vede k artróze nebo artritidě
idiopatická – nekróza, která se vyskytuje bez zjevného důvodu
sekundární nekróza – aseptická nekróza, ke které dochází po chemoterapii nebo radioterapii, užívání glukokortikoidů, v důsledku traumatu nebo koagulopatií

Na základě závažnosti průběhu a vývoje patologie se rozlišují následující stupně.

1. stadium – je postižena spongiózní kostní tkáň
Fáze 2 – tvorba trhlin, deformace kostí, které jsou viditelné na rentgenovém snímku. Například při nekróze kyčelního kloubu 2. stupně se projevuje silné kulhání a zkrácení končetiny.
3. stadium je charakterizováno částečnou destrukcí hlavice kloubu, svalovou atrofií a poruchou motorických funkcí končetiny.
Čtvrté a poslední stadium je charakterizováno téměř úplnou destrukcí hlavy kosti, výskytem osteofytů a ztrátou funkčnosti. podléhají chirurgické léčbě.

Aseptická nekróza hlavice femuru

Aseptická nebo avaskulární nekróza hlavice femuru je patologie charakterizovaná nekrózou tkáně kostní dřeně s tvorbou osteoporózy v důsledku nedostatečného průtoku krve. Projevuje se silnou bolestí a zhoršenou pohyblivostí v oblasti kloubu. Nejčastěji diagnostikována u mužů a žen ve věku 20 až 40 let. Bilaterální forma patologie je považována za častější. U některých pacientů je současně zjištěno poškození hlavice humeru a kondylů femuru.

Klasifikace

V ortopedické praxi je aseptická nekróza hlavice femuru klasifikována do stadií s přihlédnutím ke změnám ve výsledcích vizuální diagnostiky a stupni poškození kostních struktur. To je nezbytné pro výběr optimální léčebné metody a objasnění prognózy.

Patologie zahrnuje následující fáze:

Dorentgenovská. Absence klinických projevů na rentgenovém snímku. Pacient si stěžuje na mírnou bolest.

Impresivní zlomeniny. Rentgen odhalí ztmavnutí a strukturální poruchu. Objevují se mikrofraktury.

Sekvestrace. Změna tvaru hlavy a zvětšení vůle kloubní mezery. Krček stehenní kosti se stává tlustým a krátkým.

Opravit. Začíná obnova. Objeví se přirozené obrysy hlavy.

Deformující artróza. Po opravě zůstává spoj zdeformovaný.

Bez speciálních studií není možné stanovit nekrózu kostní dřeně.

diagnostika

Lékař bude mít podezření na nekrózu tkáně v oblasti artikulace i ve fázi vyšetření, kdy pacient mluví o stížnostech. Pro stanovení diagnózy nebudou stačit vnější znaky;