Jak určit, jaký druh popáleniny?

Popáleniny jsou poškození tkáně, ke kterému dochází vlivem vnějších faktorů, včetně vysoké teploty, působení řady chemických činidel a elektrického proudu.

Popáleniny jsou jako nemoc důležité nejen z lékařského, ale i společenského hlediska. Poměrně často lidé dostávají taková zranění doma, ale často oblast poškozené kůže zůstává nevýznamná a postižená oblast je extrémně malá. Popáleniny proto nejsou těžké a mizí beze stopy i bez speciálního ošetření.

V posledních letech se však počet popálenin při práci výrazně zvýšil, jsou rozsáhlejší a hlubší, a proto jsou poměrně závažné, což často vede k rozvoji popáleninového šoku nebo dokonce smrti. A takovým popáleninám jsou vystaveni lidé v produktivním věku. Kromě toho mohou popáleniny očí vést ke ztrátě zraku a invaliditě a popáleniny kůže obličeje často vyžadují další sérii plastických operací.

Příčiny popálenin

V závislosti na příčině popálenin je obvyklé rozlišovat čtyři typy:

– tepelné popáleniny. Působení vysokých teplot vede k rozvoji popálenin, ale povaha těchto popálenin je dána typem aktivního faktoru. Pokud je tedy popálenina způsobena tvrdým předmětem, pak se na povrchu kůže zpravidla vytvoří hustá kůra, zatímco pod vlivem páry se vytvoří ohnisko nekrózy s pastovitou konzistencí. Popáleniny způsobené lepicími látkami jsou nejnebezpečnější, protože se obtížně odstraňují a mají dlouhou životnost. V důsledku toho takové látky vedou ke vzniku hlubokých popálenin.

– chemické popáleniny. Vznikají pod vlivem silných kyselin nebo zásad, které poškozují kůži a sliznice. Mluvíme o kyselině octové, chlorovodíkové a sírové, stejně jako o všech alkáliích. Je pozoruhodné, že popáleniny sliznice jícnu a žaludku, ke kterým dochází při požití chemických roztoků, jsou velmi nebezpečné.

– elektrické popáleniny nejsou tak časté jako termální, ale vyskytují se poměrně často. V zásadě, pokud se při práci s elektroinstalací nedodržují bezpečnostní pravidla, i když v některých případech může jít o důsledek úderu blesku.

Bez ohledu na to, jaký faktor způsobil popáleninu, velká oblast a poškození hlubokých tkání jsou nebezpečné kvůli možnému rozvoji popáleninového šoku, a proto vyžadují neodkladnou péči a urgentní hospitalizaci.

Pokud tedy utrpíte velké nebo hluboké popáleniny, musíte co nejdříve zavolat sanitku. Lékaři poskytnou první pomoc a převezou pacienta do nemocnice k hospitalizaci. Pamatujte, že tím dříve Byla přivolána záchranka, tím efektivnější bude pomoc.

Příznaky popálenin

Diagnostika popáleniny často není obtížná, protože osoba musela mít kontakt s tepelným, chemickým nebo elektrickým faktorem, který přímo vedl k popálení.

Obtíže v diagnostice mohou vzniknout pouze při chemickém popálení sliznice, kdy člověk vypije jemu neznámou látku. Pokud však mluvíme o dostatečně velkém množství a silné kyselině nebo zásadě, okamžitě se objeví nepříjemné pocity, které umožní spojit použití určitých roztoků s rozvojem popálení sliznice.

Hlavní věcí při diagnostice popálenin je určit stupeň popálenin a také postiženou oblast. Existují čtyři stupně popálenin podle hloubky poškození.:

— 1. stupeň. Zarudnutí a otok kůže, mírné svědění v místě popálení. Objeví se při kontaktu malého množství horké tekutiny s určitými oblastmi pokožky a také po opalování.

– 2. stupeň. Je charakterizován výskytem puchýřů v místě zarudnutí, které jsou naplněny průhledným obsahem. Postupem času se puchýře otevřou a na jejich místě se vytvoří kůra. V této fázi léčba spočívá pouze v zajištění sterilnosti rány, aby nedošlo k infekci.

– 3. stupeň. Ta je zase rozdělena do dvou stupňů – A a B. Při stupni 3A nedochází k poškození hlubokých vrstev kůže, ale na povrchu kůže v místě popáleniny se tvoří husté hnědé krusty. Se stupněm 3B se tvoří hustá černá kůra a dochází k poškození mazových žláz, vlasových folikulů a dalších struktur umístěných v hlubokých vrstvách kůže.

– 4. stupeň. Poškození se liší nejen na kůži, ale také na svalech, vazech a dokonce i kostech. Nejhlubší a nejtěžší popáleniny, které často vyžadují chirurgické ošetření.

Taktika a prognóza léčby jsou určeny nejen stupněm popálenin, ale také oblastí léze. K určení posledně jmenovaného se používají různé metody:

– pravidlo dlaně. Dlaň se bere jako 1 % plochy kůže, pak se postižená oblast vypočítá podle počtu dlaní, které se vejdou na popálenou oblast.

– pravidlo devíti. Každá část těla je brána jako určité procento z celkového povrchu těla a toto procento je násobkem 9. Předpokládá se, že 9 % připadá na hlavu a krk, každou paži, každé stehno, každá bérce a chodidlo, žaludek a hrudník. V tomto případě je zadní povrch těla považován za 18% a perineum představuje zbývající 1%.

— modernější metody zahrnují použití speciálních průhledných listů, které měří plochu popáleniny a poté matematicky vypočítají plochu postiženého povrchu.

Pro usnadnění hodnocení stavu pacienta s popáleninami je zaveden tzv. index závažnosti lézí (ISI), který určuje prognózu a potřebu vhodné terapie.

ITP však určuje výhradně lékař po provedení komplexního a kompletního přednemocničního vyšetření, potřebné údaje pak mohou být upřesněny při doplňkovém vyšetření v ambulanci.

Nebezpečí popálení

Příjem malých popálenin v oblasti a bez poškození hlubokých tkání nepředstavuje zvláštní nebezpečí a lze je vyléčit i bez použití závažných léků. Právě to vede k tomu, že mnoho lidí i vážné popáleniny léčí velmi nedbale. Je však vhodné připomenout systémové projevy popáleninové nemoci a možné komplikace, které způsobují masivní popáleniny ohrožující zdraví a život pacienta.

A první z nich by se měl jmenovat popáleninový šok, ke kterému dochází v důsledku velkého množství toxinů vstupujících do krve. Dochází k prudkému poklesu tlaku v důsledku uvolnění cévní stěny, krev neteče k srdci, dochází k výrazné centralizaci krevního oběhu a nastartuje se začarovaný kruh, ze kterého se tělo bez pomoci zvenčí prostě nedostane.

Popáleninový šok je tedy život ohrožující stav. Navíc je v prvních fázích často doprovázena výrazným psycho-emocionálním vzrušením u pacientů, kteří hodně mluví, snaží se neustále pohybovat a nevypadají jako lidé ve vážném stavu. Jedná se však pouze o počáteční fázi popáleninového šoku, při které je nutné zahájit poskytování pomoci k záchraně pacienta.

Proto je velmi důležité včas zavolat záchrankutak, aby byla pacientovi poskytnuta plná pomoc a byla okamžitě hospitalizována v nemocnici. Naše ambulance má možnost resuscitační převoz pacienta, což je také nesmírně důležité pro lidi, kteří jsou ve stavu popáleninového šoku.

Pokud se šok nevyvine, neznamená to, že se předešlo komplikacím, protože u velké oblasti popálenin je velmi vysoká pravděpodobnost sekundární infekce a také rozvoj sepse. Proto je důležité být včas hospitalizovat pacientazajistit dodržování aseptických a antiseptických podmínek a také adekvátní antibakteriální léčbu.

Diagnostika a léčba popálenin

Diagnostika popálenin, jak je uvedeno výše, nepředstavuje žádné zvláštní potíže. Co se týče jejich léčby, používají se konzervativní i chirurgické přístupy. Vše závisí na oblasti popálenin, přítomnosti popálenin v dýchacím traktu, celkovém stavu pacienta, vývoji komplikací ve formě popálenin, popáleninového šoku nebo sepse atd.

V prvních fázích léčba popálenin spočívá v zajištění bezpečnosti pacienta odstraněním zdroje popálenin, zajištěním přístupu na čerstvý vzduch, v případě potřeby použitím sedativ a co nejdříve přivoláním záchranného týmu.

Kontaktujte nás a buďte si jisti, že soukromá ambulance vybavená veškerým potřebným vybavením bude schopna včas dorazit na místo a poskytnout veškerou potřebnou lékařskou péči v přednemocničním stadiu, stejně jako dopravit pacienta do nemocnice. specializovanou kliniku co nejdříve.

BURN (spalování) – specifické poškození tkání a orgánů způsobené vystavením tepelné, chemické, elektrické nebo radiační energii.

Etiologie. Tepelná činidla lze podle fyzikální podstaty rozdělit na pevná, kapalná a plynná. Na základě typu interakce s tkáněmi oběti se rozlišují kontaktní léze (s přímou interakcí s tkáněmi oběti: plamen, horké tekutiny atd.) a vzdálené (bez přímého kontaktu: ultrafialové, infračervené, tepelné záření) léze.

Patogeneze lokálních změn při popáleninách kůže.

Optimální teplota pro aktivitu mnoha biologicky důležitých enzymů odpovídá 36-37˚С, pro pokožku je přijatelné rozmezí teplot 37 až 41˚С, další zahřívání vede k poškození buněk. Trvání tkáňové hypertermie mnohonásobně překračuje dobu působení samotného tepelného činidla.

Při působení vysokých teplot se na povrchu těla tvoří popáleniny různého stupně. Při přehřátí tkání nad 520 C je koagulační koagulace proteinů nevratná. Následky popálenin závisí na velikosti a hloubce poškození tkáně.

U hlubokých popálenin existují 3 soustředné zóny poškození v závislosti na stupni oběhového postižení. Centrální oblast rány, která je nejtěsněji v kontaktu se zdrojem tepla, se nazývá koagulační zóna. Kolem ní se nachází zóna paranekrózy, kterou Jackson D (1953) nazývá zóna stáze (ischemická střední zóna) a erytémová periferní zóna. Mikroskopie zobrazuje cévní trombózu ve středních a periferních zónách.

Intenzita ohřevu tkáně (hloubka poškození) závisí na fyzikálních vlastnostech tepelného činidla (nízká teplota, vysoká teplota), způsobu přenosu tepla (kondukce, konvekce, odpařování) a tepelně ochranných vlastnostech oděvu. . Rozsah poškození kůže závisí nejen na skutečné teplotě, ale také na době jejího působení, která se prodlužuje díky tomu, že kůže má dosti vysokou tepelnou kapacitu a tepelnou vodivost. Stupeň hypertermie tkáně je přímo úměrný délce zahřívání. Krátkodobé vystavení i velmi vysokým teplotám nemusí vést ke vzniku popálenin. Čím vyšší je stupeň přehřátí tkáně, tím rychlejší buněčná smrt nastává.

Klasifikace. V současné době naše země používá klasifikaci přijatou na XXVII. Všesvazovém kongresu chirurgů. Rozlišují se následující stupně poškození: (obr. 20. 1):

1. stupeň – povrchová epidermální popálenina

2. stupeň – popálení horní vrstvy kůže

3. stupeň – koagulace a nekróza celé papilární vrstvy nebo hlubších vrstev kůže.

3A stupeň – nekróza epitelu zasahuje do hloubky epiteliální vrstvy až ke germinativní vrstvě, ale tuto zcela nepokrývá, ale pouze na vrcholech papil, kožní přívěsky jsou zachovány.

3B stupeň – nekróza zasahuje do hloubky celé epiteliální vrstvy a dermis.

4. stupeň – poškození hlubších tkání (podkoží, fascie, svaly, šlachy a kosti).

V zahraničí je rozšířená klasifikace, která rozlišuje čtyři stupně poškození:

— první stupeň – odpovídá prvnímu stupni domácí klasifikace;

– druhý nadřazený stupeň – odpovídá stupni II tuzemské klasifikace;

– druhý hluboký stupeň – odpovídá stupni IIIa;

– třetí stupeň – odpovídá IIIb stupni;

— čtvrtý stupeň – odpovídá IV stupni.

Klinický obraz.

Popáleniny se v závislosti na hloubce (stupeň poškození) vyznačují různými lokálními klinickými projevy (stůl 20).

Vypálit 1 stupně se vyznačují difúzním zarudnutím, otokem a silnou bolestivostí kůže a lokálním zvýšením její teploty. Tepelné činidlo v důsledku podráždění cévních nervů způsobuje intenzivní vazodilataci. Po několika dnech všechny projevy zmizí a na kůži zůstane hnědá pigmentace. Typickým příkladem popálenin 1. stupně je úpal.

Na popáleninu 2 stupně v různých hloubkách tloušťky epidermální vrstvy se tvoří puchýře naplněné čirou serózní tekutinou. Obsahem takových puchýřů je acelulární serózní tekutina s vysokým obsahem bílkovin. K hojení dochází v důsledku regenerace epitelu.

Na popáleninu 3a stupně kůže je místy puchýřnatá, skvrnitá, skvrny světlého nebo tmavého odstínu, někdy až černé. Neživotaschopná tkáň tvoří strup, který se odtrhává od živé tkáně a vytváří demarkační linii. Pokud je v popálené oblasti jasně patrný otok, pak můžete počítat s epitelizací ostrůvků a zhojením bez transplantace kůže. V místě popáleniny zůstávají citlivé jizvy.

V případě popálenin stupeň 3b kůže je postižena v celé její tloušťce, včetně povrchových vrstev podkoží. Kůže je světle šedé barvy, skvrnitá, její citlivost je snížená nebo chybí. Když dojde k hojení, v místě léze se vytvoří drsné jizvy.

Na popáleniny 4 stupně vyznačující se hlubokým poškozením tkání, často zuhelnatělým. Tkáně se mění v zčernalé, křehké hmoty. Tyto popáleniny se nemohou samy zahojit.

Závažnost celkového stavu pacientů závisí především na ploše popáleného povrchu a stupni popálení, jehož závažnost nakonec určuje prognózu onemocnění. V prvních dnech závisí závažnost toku hlavně na ploše spáleného povrchu. Hloubka léze ovlivňuje především další průběh onemocnění.

diagnostika

Při diagnostice hloubky léze je nutné vzít v úvahu komplex dat získaných při odběru anamnézy, vyšetření postiženého a při diagnostických testech.

Anamnéza nám umožňuje stanovit typ a trvání expozice poškozujícímu činiteli, faktory, které mění intenzitu tepelné expozice, a přítomnost doprovodné patologie.

Při vyšetření se hodnotí změny barvy epidermis a dermis, přítomnost a rozsah edému, přítomnost puchýřů a charakter jejich obsahu, přítomnost známek poruch prokrvení, přítomnost nekrózy tkáně a její typ. .

Při fyzikálním vyšetření se zjišťuje stav citlivosti na bolest: píchání jehlou, epilační test (tahání chloupků), testy s barvivy.

Určení oblasti popálení.

Jednou z důležitých součástí diagnostiky tepelného poranění je určení oblasti léze. Nejpohodlnější je určit plochu postiženého povrchu podle Wallace (A. Wallace 1951) – „pravidlo devítek“: hlava a krk – 9%, paže – 9%, noha – 18%, záda trupu a přední po 18 %, hráze, genitálie – 1 % (obr. 20. 2).

Další běžnou metodou je „pravidlo dlaně“. Podle výzkumu J. Grazera (1997) je plocha dlaně dospělého 0 % z celkového povrchu těla.

Lokální léčba popálenin.

Jako první pomoc při popáleninách je nutné okamžitě zastavit působení poškozujícího faktoru, zajistit přístup čerstvého vzduchu, ochlazovat popálená místa těla (studená tekoucí voda, kryobaly „Comprigel“, „Articare“ atd.), v při rozsáhlém poškození podat léky proti bolesti (analgin, morfin, omnopon, promedol, moradol), na postižené plochy přiložit sterilní obvazy. Nutno podotknout, že klíčovým bodem při poskytování první pomoci je rychlé ochlazení popáleného povrchu, jehož správné provedení snižuje hloubku (stupeň) popálení o jedna. Adekvátně provedená první pomoc na místě incidentu může snížit riziko popálenin a snížit počet komplikací.

Povrchové popáleniny malé plochy jsou adekvátně léčeny ambulantně, protože ve většině případů nevyžadují chirurgickou léčbu. Lokálně se používají různé mastové obvazy, které mají lokálně chladivý účinek, chrání povrch rány, stimulují hojení a zabraňují sekundární infekci. Nejčastěji používané masti ve spreji jsou „Olazol“ a „Panthenol“.

V posledních letech se při léčbě popálenin hraničního IIIA stupně a hlubokých popálenin IIIB-IV stupně hojně používají různé krytí ran, řadu let se úspěšně používá perforovaná prasečí kůže, xenoskin. Ten se přikládá na popáleniny, poskytuje jim odpočinek a ochranu před infekcí, aniž by narušoval čištění ran a současné použití jiných léků pro místní léčbu.

V současné době existují dva hlavní způsoby přípravy hlubokých popálenin pro autodermoplastiku (stůl 20. ): chemická nekrektomie s odloženou autodermoplastikou a chirurgická nekrektomie se současnou nebo odloženou autodermoplastikou. Taktika lokální léčby pomocí chemické nekrektomie je zcela oprávněná u rozsáhlých hlubokých popálenin na více než 40 % povrchu těla za předpokladu, že celkový stav pacientů je extrémně vážný. Zejména při léčbě starších a senilních pacientů, u kterých těžká doprovodná patologie znemožňuje včasné chirurgické zákroky.

V těchto případech by od prvního dne po úrazu měla být lokální léčba zaměřena na rychlou tvorbu suchého popáleninového strupu, prevenci infekce a prohloubení popálenin. K tomuto účelu se používají obvazy z bavlněné gázy s mastmi rozpustnými ve vodě. To pomáhá snížit ztrátu tekutin z povrchu popáleniny, zahřát pacienta, vytvořit suchý strup a nevyžaduje každodenní převazy.

V následujících dnech se tvorby suchého strupu po popáleninách docílí použitím mokro-suchých obvazů. Optimálními léky v tomto období jsou také 1% roztoky jodopiron nebo jodovidon, které zajišťují vysušení strupu a mají široké spektrum antimikrobiálních a antimykotických účinků. Je také možné použít bavlněné gázové obvazy s mastmi rozpustnými ve vodě. Použití mastí na bázi tuku je kontraindikováno.

Léčba pacienta v abakteriálním prostředí výrazně urychluje tvorbu suchého strupu. V tomto případě se používá otevřený způsob léčby s ošetřením popálenin dvakrát až třikrát denně 1% roztokem jodopironu, jodovidonu nebo léku Naxol a použitím abakteriálních izolátorů nebo lůžka Clinitron. Infračervené ozařování ran pomáhá vysušit strup. Tvorba suchého strupu snižuje ztrátu bílkovin z povrchu popáleniny, pomáhá snižovat intoxikaci a zlepšuje celkový stav pacienta.

U hlubokých kruhových popálenin končetin, kdy je vysoké riziko komprese a ischemie podložních tkání tvořícím se popáleninovým strupem, s kruhovými popáleninami hrudníku omezujícími jeho exkurzi, je v nejbližších dnech po úrazu indikována nekrotomie. .

Po vytvoření suchého „mumifikovaného“ strupu se provádí chemická nekrektomie pomocí 40% salicylové masti. Tloušťka vrstvy masti by měla být 1-2 mm. Současně se nepoužívá více než 200 gramů masti kvůli riziku otravy salicyláty, jejichž hladina v krvi může překročit přípustný limit. Po 48 hodinách se popálenina nekrvavě oddělí od podkladové tkáně. S ohledem na tuto okolnost lze chemickou nekrektomii provádět současně na ploše až 10-15% povrchu těla.

Po očištění povrchu popáleniny od nekrózy, k přípravě rány na autodermoplastiku, je vhodné použít ve vodě rozpustné masti s obsahem antibakteriálních léčiv, případně střídat s antiseptickými roztoky. Ultrafialové záření, monochromatické červené laserové světlo a nízkofrekvenční ultrazvuk mají pozitivní vliv na proces rány.

Pokud plocha hlubokých popálenin obětí přesahuje 10-15% povrchu těla, je vhodné provést současně následující etapovou chemickou nekrektomii a připravit granulační rány pro jednofázovou autodermoplastiku na ploše max. na 20 % povrchu těla. Taková operace je možná pouze s použitím autologního kožního laloku s dělenou perforovanou síťkou, která umožňuje zvětšit plochu štěpu v poměru 1:2, 1:4, 1:6 nebo více.

V posledních letech stále více příznivců našlo metodu chirurgické excize nekrotické tkáně. Přední metodou léčby je časná chirurgická nekrektomie popálenin – radikální excize všech postižených tkání před rozvojem zánětu a infekce s následnou současnou autodermatoplastikou kožních defektů. Operace se provádí do 5-7 dnů od okamžiku poranění přímo, aby se pacient dostal z šoku.

Ve struktuře chirurgických léčebných metod se dále uplatňují: včasná chirurgická očista popáleninových ran – záměrně neradikální excize hlavní masy nekrózy za účelem snížení intoxikace, odložená chirurgická nekrektomie – radikální excize všech postižených tkání v případě rozvinutého zánětu a infekce (provádí se 5-14 dní od okamžiku úrazu), pozdní chirurgické ošetření ran (včetně chirurgického ošetření granulujících ran), amputace a disartikulace končetin a jejich segmentů.

U popálenin třetího stupně se chirurgická nekrektomie provádí tangenciálně (vrstva po vrstvě) pomocí speciálního nástroje (dermatom, Gumbyho nůž), dokud se neobjeví přesné krvácení z vrstvy kůže nezasažené popáleninou. U popálenin IV stupně se často provádí chirurgická a nekrektomie fascie skalpelem nebo elektrickým nožem s následnou pečlivou hemostázou. Včasná chirurgická nekrektomie (tangenciální nebo fasciální) se současnou autodermoplastikou umožňuje hluboké popáleniny IIIB-IV stupně k obnovení integrity kůže během 3-4 týdnů po poranění na ploše až 20 % povrchu těla.

Je třeba poznamenat, že použití moderních principů a metod léčby těžkého popáleninového poranění, včetně časné chirurgické nekrektomie se současnou následnou autodermatoplastikou (ihned po vyjmutí pacienta ze šokového stavu), umožňuje většině pacientů vyhnout se rozvoji všech dalších období popáleninové nemoci, případně ke snížení závažnosti jejích projevů a následků.

V současné době je nová metoda aktivní chirurgické léčby popálených pacientů pomocí kultivace alofibroblasty. Podstatou metody je použití alofibroblastů, uměle vypěstovaných v laboratorních podmínkách – buněk pojivové tkáně, které určují aktivitu regeneračních procesů včetně epitelizace – k plastickému uzávěru popálenin. Lze je získat z dárcovské kůže nebo kadaverózního materiálu, při kultivaci jsou nenáročné a zcela ztrácejí antigenní specificitu.

Metoda zahrnuje transplantaci kultivovaných fibroblastů na rozsáhlé popáleninové rány IIIA stupně, dárcovské rány včetně těch, které se dlouhodobě nehojí, nebo kombinovanou autodermoplastiku s použitím kultury fibroblastů a síťovaných kožních autolaloků, perforovaných v poměru 1: 6 a 1: 8 pro hluboké popáleniny IIIB- IV stupně. Operaci předchází chemická nebo chirurgická nekrektomie.

Zkušenosti s operační léčbou pacientů s rozsáhlými popáleninami ukazují, že u popálenin hraničního IIIA stupně dochází k hojení ran v průměru 8. den po transplantaci kultivovaných fibroblastů.

Zdroj: N.A. Kuznetsov et al. Základy klinické chirurgie. Praktický průvodce. 2. vydání, přepracované a rozšířené. – M.: GEOTAR-Media, 2009.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram